Dr. Edmond Barras: Cirurgias de coluna na mira do Sistema de Saúde da Austrália

Dr. Edmond Barras: Cirurgias de coluna na mira do Sistema de Saúde da Austrália

A dor nas costas é tão comum que afeta quase todos nós; oito em cada dez
indivíduos terão pelo menos um episódio de lombalgia durante a vida.

Na Austrália afeta um em cada quatro habitantes. A fusão de vértebras para o tratamento da dor nas costas inespecífica acaba de ser colocada na lista d procedimentos médicos desnecessários pelo Sistema de Saúde Australiano.

Estima-se que esse tipo de cirurgia custou para os australianos 2,3 bilhões de dólares nos últimos 10 anos. É a principal causa nas consultas com os médicos de atenção primária e na Austrália é a principal patologia que força os australianos a se aposentarem precocemente. Naquele país o custo dos tratamentos para dores nas costas chegam a cinco bilhões de dólares por ano.

Uma grande parte dessa verba é consumida por procedimentos cirúrgicos na coluna vertebral. Recentemente o movimento “Choosing Wisely” começou uma campanha para orientar os médicos e o público em geral sobre exames, tratamentos e procedimentos que trazem poucos benefícios e incluíram nessa lista as cirurgias de fusão vertebral. Isso se deu pelo fato de que apesar do aumento significante desse procedimento cirúrgico, não existem evidencias concretas que a cirurgia de fusão é eficiente para o tratamento da dor lombar inespecífica. Estudos randomizados (considerados como estudos com evidências de alta qualidade) sugerem que a fusão espinhal tem pouca vantagem em relação a um programa de reabilitação bem estruturado, associado a suporte psicológico.

A cirurgia de coluna mais comum é a que se destina a remover compressões sobre as estruturas neurológicas, medula ou raízes nervosas. É a cirurgia de descompressão. A segunda intervenção em coluna é a cirurgia de fusão (artrodese) na qual duas ou mais vértebras são unidas usando-se
materiais de implantes e enxertos ósseos do próprio paciente ou sintéticos.

As cirurgias de fusão são muito úteis em casos de fraturas, luxações ou tumores e geralmente é realizada junto com uma cirurgia descompressão. No caso de dores nas costas a sua indicação se dá quando há movimentos anormais entre as vértebras (instabilidade) e que provocam dor. Entretanto as taxas de cirurgias de fusão espinhal têm aumentado em um ritmo muito maior do que as outras cirurgias de coluna. Nos Estados Unidos as taxas de fusão mais do que dobraram entre os anos de 2000 e 2009. Na Austrália elas aumentaram 167% entre 1997 e 2006 no setor privado, enquanto que no público aumentaram apenas 2%. Essas taxas variam significantemente entre as várias regiões da Austrália, sendo a mais alta na província da Tasmania onde é sete vezes maior do que no sul. Essas variações também são observadas em outros países. Por exemplo, nos Estados Unidos ela é oito vezes maior do que no Reino Unido.


Existem poucas evidencias de alta qualidade para sustentar a fusão
espinhal na maioria dos casos de dor nas costas, mesmo em casos de estenose espinhal. E há discordância entre os cirurgiões sobre quando a cirurgia de fusão deve ser realizada para o tratamento das dores nas costas. Não há nenhum estudo na literatura que compara a fusão com um procedimento placebo. A maioria das pesquisas compara uma técnica de fusão a outra ou ao tratamento não cirúrgico, portanto ainda não sabemos se a cirurgia de fusão vertebral é mais eficaz do que um tratamento placebo. Não podemos esquecer que a cirurgia de fusão é um procedimento caro e associado a mais complicações quando comparada à cirurgia de descompressão. Frequentemente os resultados são falhos. Um em cada cinco pacientes submetidos à cirurgia de fusão fará uma cirurgia de revisão dentro de dez anos. A pesquisa também mostra que a maioria
dos pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia não retorna às suas atividades dentro de um prazo razoável e continuará fazendo fisioterapia e tomando analgésicos pelo menos durante dois anos após a cirurgia.

Existem vários fatores, inclusive o envelhecimento da população, que
contribuem para o rápido aumento das cirurgias de fusão apesar da falta de evidências concretas que apoiem a sua indicação. Incentivos financeiros podem explicar as diferenças nas taxas entre o setor público e privado na Austrália e entre o Reino Unido e os Estados Unidos.

Não há evidências de alta qualidade na literatura médica sobre a relação
custo/benefício dessas cirurgias. Essa incerteza permite aos cirurgiões de
continuar executando esses procedimentos para os quais foram treinados, sem que possam ser contestados. Isso leva a uma indicação excessiva
principalmente onde as taxas de reembolso são altas. A incerteza sobre a real eficácia das cirurgias de fusão vertebral leva a variações na prática diária, desperdiça recursos financeiros e promove resultados ruins para os pacientes.

Precisamos de melhores pesquisas nessa área. Isso significa que esforços devem ser feitos em estudos que busquem técnicas cirúrgicas diferentes e se certificar que elas funcionem melhor do que o tratamento conservador ou do que um tratamento placebo e se os benefícios superam os danos.
Na ausência de tais evidências os pacientes devem considerar outros
tratamentos para a dor lombar crônica inespecífica, baseados em evidências, menos onerosos, tais como exercícios, fisioterapia e terapia cognitivo-comportamental. Com esse artigo publicado no jornal The Australian vemos que esse dilema não é privilégio nosso.

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